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受診者情報詳細
取引先99999999 〇〇〇生命保険株式会社受診者99999999 藤井
太郎 電話番号090-1234-5678
予約情報
予約ID
申込コース
定健Ａ
申込日
2020/3/19
申込情報
WEB
医療機関コード
13104033
医療機関名
新宿追分クリニック・レディース
受診期間
2020/04/01～2020/09/30
希望日1
2020/4/8
希望日2
2020/4/15
希望日3
2020/4/22
直接予約日
直接予約時間
備考・自費追加項目
備考１
自費追加：脳ＭＲセット
備考２
その他希望日：５月の月曜日
自費追加項目
確定情報
予定日1
2020/6/17
受付時間
14:00
予定日2
受付時間
調整区分
希望日通り／当会が調整／医が調整／直予約
受診状況
受診済み
キャンセル
2020/7/28
キャンセル理由
資格喪失
その他情報
自己負担金窓口精算
無し
胃カメラ
不可
依頼ＦＡＸ発行（最新）
受診票発行（最新）
2020/5/8
受診者名簿発行（最新）
2020/5/16
当年度特筆すべき備考
未申込項目について当日窓口でクレームあり、医療機関激怒
項目情報（申込）
| 名称 | 検査 種別 |
自己負担額 | 契約料金 | 支払額 （外税） |
支払額 （内税） |
|---|---|---|---|---|---|
| 基本検査 | コ | 1,000円 | 10,000円 | 9,000円 | 9,900円 |
| 胃カメラ（経口） | オ | 0円 | 5,000円 | 4,500円 | 4,950円 |
| 合計金額： | 1,000円 | 15,000円 | 13,500円 | 14,890円 |