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SMBC払込票取消
取引先CD
99999999
取引先名
サンプル健康保険組合
受診者CD
99999999
受診者名
サンプル 太郎
住所
〒105-9999
東京都港区西新橋○○
コース
2020年度健康診断
婦人科検診
予約ID
10002
予約日
2020/11/01
受診日
2020/11/01
請求金額（変更前）
1,500円
必要金額
2,000円
差額
0円
SMBC管理番号
00000000001000102
SMBC発行日
2020/10/05
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