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問合せ一覧
受診者情報
取引先
99999999 サンプル健康保険組合
事業所・所属
事業所A
事業所B
事業所C
所属A
所属B
所属C
フリガナ
A入力と異なります。
受診者名
A入力と異なります。
社員番号
記号・番号
資格
被保険者（喪失日：2099/12/31）
生年月日
西暦
昭和
平成
令和
年
月
日
性別
男性
女性
郵便番号
検索
住所
北海道
青森県
岩手県
電話番号1
【A入力】
平日の日中は繋がりにくいです。
電話番号2
【A入力】
平日の日中はこちらに掛けてください。
メールアドレス
申込方法
はがき
払込票
管理No
申込内容
契約
2020年度健康診断
受診コース
生活習慣病健診
医療機関
検索
サンプル総合病院
予約希望日
予約希望日
A入力と異なります。
直接予約済み
受診期間
2020/07/01 ～ 2020/10/31
資格喪失日
2099/12/31
選択オプション
胃部検査
胃部X線検査
胃カメラ（経口）
胃カメラ（経鼻）
前立腺検査（1,500円）
眼底検査（1,000円）
ピロリ菌（医療機関対応不可）
基本オプション
聴力検査
胸部X線検査
※検査が不要な場合はチェックを外す。
自費オプション
MRA（10,000円）
MRI（10,000円）
払込管理No
払込金額
円
申込内容での合計自己負担金：1,500円
自費備考
【A入力】
DNA検査
備考1
【A入力】
○○により、胸部X線検査は受診できません。
備考2
【A入力】
火・木以外希望
備考3
【A入力】
戻る
一時保存
確認
