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問合せ一覧
受診者情報
取引先
99999999 サンプル健康保険組合
事業所・所属
事業所A
事業所B
事業所C
所属A
所属B
所属C
フリガナ
受診者名
社員番号
記号・番号
資格
被保険者（喪失日：2099/12/31）
生年月日
西暦
昭和
平成
令和
年
月
日
性別
男性
女性
郵便番号
検索
住所
北海道
青森県
岩手県
電話番号1
電話番号2
メールアドレス
申込方法
はがき
払込票
管理No
申込内容
契約
2020年度健康診断
受診コース
生活習慣病健診
医療機関
検索
サンプル総合病院
予約希望日
予約希望日
直接予約済み
受診期間
2020/07/01 ～ 2020/10/31
資格喪失日
2099/12/31
選択オプション
胃部検査
胃部X線検査
胃カメラ（経口）
胃カメラ（経鼻）
前立腺検査（1,500円）
眼底検査（1,000円）
ピロリ菌（医療機関対応不可）
基本オプション
聴力検査
胸部X線検査
※検査が不要な場合はチェックを外す。
自費オプション
MRA（10,000円）
MRI（10,000円）
払込管理No
払込金額
円
申込内容での合計自己負担金：1,500円
自費備考
備考1
備考2
備考3
戻る
一時保存
確認
