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受診結果自覚症状・既往歴入力
基本情報
年度2020年度 取引先99999999 新橋健康保険組合 受診者とら
てす男
申込日2019.08/01 受診コース人間ドック 受診オプション胃カメラ、〇〇〇、△△△
申込日2019.08/01 受診コース人間ドック 受診オプション胃カメラ、〇〇〇、△△△
基本情報
血圧を下げる薬
はい いいえ
血糖をさげる薬またはインスリン注射
はい いいえ
コレステロールや中性脂肪を下げる薬
はい いいえ
脳卒中（脳出血・脳梗塞等）にかかったことはありますか。
はい いいえ
心臓病（狭心症・心筋梗塞）にかかったことはありますか。
はい いいえ
医師から慢性肝臓病や腎不全にかかっていると言われたり、治療を（人工透析など）を受けていますか。
はい いいえ
貧血症にかかったことはありますか。
はい いいえ
現在、習慣的にたばこを吸っている。
はい いいえ
２０歳頃の体重から１０kg以上増加している。
はい いいえ
１回３０分以上の軽い汗をかく運動を週２日以上、１年以上続けている。
はい いいえ
日常生活において、歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施している。
はい いいえ
ほぼ同じ年齢の同性の人と比較して歩くのが速い。
はい いいえ
食事をかんで食べるときの状態はどれに当てはまりますか。
何でもかんで食べることができる
歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある。
ほとんどかめない
歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある。
ほとんどかめない
他の人と比較して食べる速度
速い 普通
遅い
就寝前２時間以内に、夕食をとることが週３日以上ある。
はい いいえ
朝昼夕の３食以外に間食（菓子類・果物など）や甘い飲み物を摂取していますか。
毎日 時々
ほとんど摂取しない
朝食を抜くことが週３日以上ある。
はい いいえ
お酒（日本酒・焼酎・ビール・洋酒など）を飲む頻度について
毎日飲む 時々飲む ほとんど飲まない（飲めない）
飲酒の１日当たりの飲酒量について
1合未満 1～2合未満 2～3合未満 3合以上
睡眠で休養が十分に取れている。
はい いいえ
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。
改善する意思はない
６ケ月以内に改善したい
できる限り近い内に取り組みたい
取り組んで６ケ月未満になる
取り組んで６ケ月以上になる
６ケ月以内に改善したい
できる限り近い内に取り組みたい
取り組んで６ケ月未満になる
取り組んで６ケ月以上になる
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。
はい いいえ
自覚症状
- 【確認用メッセージ】
正しい形式で入力してください。
| コード | 自覚症状 | コード | 自覚症状 |
|---|---|---|---|
| 01 | いらいらする、不安を感じる | 13 | 手足がむくむ |
| 02 | 眠れない | 14 | 息切れがする |
| 03 | 頭が痛い、重い | 15 | 動悸や脈の乱れがある |
| 04 | 体が疲れやすい、だるい | 16 | 胸の痛み、違和感、締め付けられる様な感じがする |
| 05 | のどが渇く | 17 | 咳や痰がでる |
| 06 | 痩せてきた | 18 | 吐き気がある |
| 07 | 太ってきた | 19 | 食欲がない |
| 08 | 目が疲れたり、かすんだりする | 20 | 胸やけ、胃もたれがある |
| 09 | めまいや立ちくらみがする | 21 | 食物が飲み込みにくい |
| 10 | 耳が聞こえにくい | 22 | 空腹時にみぞおちが痛むことがある |
| 11 | 耳鳴りがする | 23 | 食後にみぞおちが痛むことがある |
| 12 | 手足がしびれる | 24 | 下腹部が張ったり、痛みを感じる |
既往歴
- 【確認用メッセージ】
正しい形式で入力してください。
| コード | 病名 | コード | 病名 | コード | 病名 | コード | 病名 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 01 | 脳腫瘍 | 17 | 気管支拡張症 | 33 | 虫垂炎 | 49 | 血液疾患 |
| 02 | 脳梗塞 | 18 | 慢性気管支炎 | 34 | 痔 | 50 | 貧血 |
| 03 | クモ膜下出血 | 19 | 高血圧 | 35 | 胆石症 | 51 | 痛風・高尿酸血症 |
| 04 | 脳出血 | 20 | 狭心症 | 36 | 胆のうポリープ | 52 | 神経痛 |
| 05 | 一過性脳虚血発作 | 21 | 心筋梗塞 | 37 | 慢性膵炎 | 53 | うつ病 |
| 06 | 緑内障 | 22 | 心房中隔欠損症 | 38 | 肝がん | 54 | 扁桃腺炎 |
| 07 | 白内障 | 23 | 心室中隔欠損症 | 39 | B型肝炎 | 55 | 子宮頸がん |
| 08 | 糖尿病性網膜症 | 24 | 心臓弁膜症 | 40 | C型肝炎 | 56 | 子宮体がん |
| 09 | その他の眼科疾患 | 25 | 不整脈 | 41 | 肝硬変 | 57 | 卵巣嚢腫（腫瘍） |
| 10 | 甲状腺機能低下症 | 26 | 食道がん | 42 | 腎炎・ネフローゼ | 58 | 子宮内膜症 |
| 11 | 甲状腺機能亢進症 | 27 | 胃がん | 43 | 腎結石 | 59 | 子宮筋腫 |
| 12 | 結核・胸膜炎 | 28 | 胃潰瘍 | 44 | 尿路結石 | 60 | 子宮細胞診異常 |
| 13 | 肺がん | 29 | 胃ポリープ | 45 | 前立腺がん | 61 | 乳がん |
| 14 | 肺線維症 | 30 | 十二指腸潰瘍 | 46 | 前立腺肥大 | 62 | 乳腺症 |
| 15 | 肺気腫 | 31 | 大腸がん | 47 | 高脂血症 | 63 | 更年期障害 |
| 16 | 気管支ぜんそく | 32 | 大腸ポリープ | 48 | 糖尿病 | 64 | 間接リウマチ |